为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神和《中共四川省委、四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9 号）精神，结合我州实际，提出如下实施意见。
一、总体要求
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民为中心，认真落实州委、州政府决策部署，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，使人民群众有更多的获得感、幸福感和安全感。到2025年，全州医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。
二、坚持公平适度，进一步完善待遇保障机制
（一）完善基本医疗保险制度。坚持应保尽保，全州常住人口基本实现全覆盖参保。严格执行国家医疗保障待遇清单，清理与国家清单不一致的政策措施，调整全州城镇职工基本医疗保险办法及配套政策，规范城乡居民基本医疗保险制度，做好资金并转、政策对接、管理衔接，确保政策平稳过渡，待遇平稳衔接。坚持待遇与筹资对应，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，建立基本医保待遇调整机制，逐步提高住院费用实际报销比例。逐步扩大门诊特殊慢性病保障范围，将长期门诊治疗的慢性病纳入医保支付。按照国家和省统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，建立门诊共济保障机制，提高门诊保障水平。〔责任单位：州医疗保障局，州财政局、州卫生健康委、州税务局（逗号前为牵头单位，下同）〕
（二）完善大病保险制度。坚持“保本微利”原则，提高大病保险保障效率。逐步提高居民大病保险待遇水平，重点提高重特大疾病保障能力。探索大病保险向困难群体适当倾斜的具体办法，完善大病保险承办机制，建立承办商业机构盈亏动态调节机制，建立健全绩效评价体系，确保大病保险健康运行与可持续发展。〔责任单位：州医疗保障局、州银保监分局，州民政局、州财政局〕
（三）完善医疗救助制度。制定《甘孜州城乡困难群众医疗救助管理办法》，坚持按标准分类资助，合理确定年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。建立部门间信息共享、医疗救助对象精准、识别和职责清晰的救助机制。建立预防和化解因病致贫返贫长效机制，做好巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，做实因病致贫返贫风险监测。将医疗救助资金纳入各级财政年度预算，完善医疗救助州级周转金制度，逐步探索医疗救助资金州级统筹。〔责任单位：州医疗保障局、州民政局，州财政局、州卫生健康委、州乡村振兴局、州残联、州红十字会、县（市）人民政府〕
（四）促进多层次医疗保障体系发展。完善公务员医疗补助资金管理办法，提高资金使用效率，规范职工补充医疗保险制度。聚焦医保目录外合理医疗费用、罕见病用药保障等需求，鼓励发展普惠型商业健康保险、特殊药品健康保险等。根据州内实际，适时建立长期照护保险制度，探索将符合条件的失能人员护理和康复护理项目，按规定逐步纳入基本医保支付范围，深入推进医养结合发展。鼓励社会慈善捐赠，支持医疗互助有序发展。〔责任单位：州医疗保障局、州银保监分局，州财政局、州民政局、州残联、州卫生健康委、州税务局、州总工会、州红十字会、县（市）人民政府〕
三、坚持稳健可持续，进一步健全筹资运行机制
（五）健全筹资分担和调整机制。建立医保基金多渠道筹资机制，落实个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。参加城乡居民基本医疗保险由政府补助和个人缴费相结合。严格执行国家待遇清单确定的职工医疗保险基准费率，规范缴费基数，合理确定费率，实行动态调整。〔责任单位：州医疗保障局、州财政局、各县（市）人民政府，州民政局、州卫生健康委〕
（六）健全基金预算管理和风险预警制度。加强医保基金征缴管理，建立收支平衡和合理结余机制。科学编制医保基金收支预算，严密监控基金赤字和异常情况，健全基金运行风险评估制度，及时发布风险预警，严格执行基金赤字财政分担机制。加强医保基金内部控制和稽核管理，健全医保经办内控检查评估制度，提高基金管理使用的安全程度。完善与预算管理相适应的医疗机构总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。〔责任单位：州医疗保障局，州财政局、州税务局〕
四、坚持管用高效，进一步深化支付方式改革
（七）完善落实医保目录动态调整。严格执行国家医保药品目录。全面落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》，制定医疗机构制剂和中药饮片支付管理办法并动态调整相关药品目录。实施医保药品分类管理，严格执行落实医保药品、诊疗项目、医用耗材的评价规则和指标体系。〔责任单位：州医疗保障局、州卫生健康委，州市场监管局〕
（八）规范医保定点医药机构协议管理。贯彻落实定点医药机构管理办法，实施协议履行、行为规范、服务质量和费用控制考核评价，强化结果运用，提高医保基金支出质量。健全定点医药机构激励约束及退出机制，探索将符合条件的互联网医院纳入医保定点。〔责任单位：州医疗保障局、州卫生健康委，州市场监管局、各县（市）人民政府〕
（九）深入推进医保支付方式改革。推行住院以总额预算和按病种分值付费（DIP）为主，医疗康复和慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头、按病种付费的多元复合式医保支付方式。探索紧密型县域医共体住院服务总额预算和按病种分值管理。健全由医药公司(或定点药店)和定点医疗机构对参保人员使用和报销单行支付药品、高值药品的“双通道”制度，开展基本医疗保险特供药店试点工作。〔责任单位：州医疗保障局，州卫生健康委、州市场监管局、各县（市）人民政府〕
五、坚持严密有力，进一步加强医保基金监管
（十）推进监管制度体系改革。全面贯彻落实国家医保基金使用监管条例，制定出台符合甘孜州实际的监管改革措施。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，配齐配强工作力量，全力保障工作经费。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，落实协议管理、费用监控、稽查审核、行政监管责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期对经办机构内控风险进行评估。制定定点医药机构、医药企业、医保医师护师药师、参保人员信用管理制度，实施守信联合激励和失信联合惩戒。到2025年，基本建立起较为完善的医保监管制度体系、执法体系、稽核体系、信用体系、保障体系。〔责任单位：州医疗保障局，州委编办、州发展改革委、州审计局、各县（市）人民政府〕
（十一）创新基金监管方式。2022年底前，在全州定点医药机构部署统一的业务管理核心信息系统，全面实施纳入医保支付范围的医疗费用、医疗服务行为数据标准化和透明化，建立与支付方式相适应的智能监管体系，全面实现事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管。全面建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格违规失信等信息。推行“双随机、一公开”监督检查，建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。〔责任单位：州医疗保障局，州卫生健康委〕
（十二）建立完善综合监管制度。建立健全执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责。实施跨部门协同监管，依法严惩欺诈骗保行为。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，提升监管的专业性、精准性、效益性。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度。〔责任单位：州医疗保障局，州纪委监委、州人民检察院、州公安局、州财政局、州卫生健康委、州市场监管局、各县（市）人民政府〕
六、坚持协同推进，进一步加快医药服务供给侧改革
（十三）积极参与集中带量采购工作。坚持一个平台、上下联动、分类采购，执行省级医保支付标准，完善考核激励办法。全面落实国省组织药品和医用耗材集中带量采购政策，实现货款资金流、订单信息流、货物物流“三流合一”综合管理。推进医保基金与医药企业直接结算，做到确保回款、确保供应、确保质量、确保使用，引导医药机构采购、使用质优价廉的药品和医用耗材，进一步扩大集中带量采购的覆盖面。积极配合做好新的省药械集中采购平台推广，2022年底前，将我州全部公立医疗机构纳入平台管理。〔责任单位：州医疗保障局，州财政局、州卫生健康委、州市场监管局〕
（十四）完善医疗服务价格管理和调整机制。完善医疗服务项目准入制度，强化新增医疗服务项目价格管理，落实“互联网+医疗服务”价格政策。持续开展有项目无价格的医疗服务项目价格制定工作，逐步统一规范全州医疗服务价格项目要素。严格价格调整流程，建立动态调整机制，加强对药品、医用耗材和医疗服务项目价格监测。〔责任单位：州医疗保障局，州财政局、州卫生健康委〕
（十五）增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务，补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。积极发展“互联网+医疗”等新服务模式发展，稳妥推动社会办医发展。大力推进紧密性医联体建设，切实提高医联体覆盖面。全面推进乡村一体化管理，扎实推进家庭医生签约服务，不断提高履约质量。建立药品使用监测机制，引导定点医疗机构优先配备使用医保药品、基本药物，进一步规范国家谈判药品使用和管理。〔责任单位：州卫生健康委，州医疗保障局、州财政局、州市场监管局〕
（十六）促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。建立符合医疗行业特点的激励约束机制、灵活高效公立医疗机构人事薪酬制度，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人收入不得与药品、耗材、检验检查等收入挂钩，健全绩效考核分配制度。〔责任单位：州卫生健康委、州医疗保障局，州财政局、州人力资源和社会保障局、州市场监管局〕
七、坚持暖心高效，进一步优化医保公共管理服务
（十七）全面提升信息化水平。加快信息化建设，2021年底前完成国家医保信息化平台甘孜州上线工作，2022年底前全面建成全州标准统一、系统集成、上下联通、互融共享的医卫共享大数据平台，为“三医联动”改革提供信息技术支撑。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。深入对接四川一体化政务服务平台，全面推广使用医保电子凭证，加快推进服务事项网上办理，提高医保公共服务事项网办率。加快推进医保经办服务省内、川渝和跨省通办，提升参保群众体验感。〔责任单位：州医疗保障局，州财政局、州卫生健康委、州人力资源和社会保障局、各县（市）人民政府〕
（十八）全面优化医保经办服务能力。大力推进医保经办服务标准化建设，制定和完善医保经办服务规范、服务事项清单和办事指南，打造全州医保服务品牌。推进经办服务下沉，实现便民服务中心医保窗口全覆盖。稳步扩大异地就医直接结算业务范围和定点医药机构覆盖范围，州域内全覆盖实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助待遇“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。积极探索与川西北及毗邻地区建立跨区域医保管理协作机制，联合组建医保专家库，定期开展医疗保障管理服务和技能人才培训。加强医疗机构医保管理服务和制度体系建设，提升医保政策执行水平。深化医疗保障系统行风建设，全面实施“好差评”制度。〔责任单位：州医疗保障局，州委编办、州委政法委、州财政局、州行政审批局、州税务局、州卫生健康委、各县（市）人民政府〕
八、 组织保障
（十九）加强组织领导。各有关责任单位和各县（市）要把医疗保障制度改革作为重要的工作任务，加强组织领导，精心安排部署，研究解决医疗保障改革重大问题。健全工作机制，压实工作责任，确保如期实现改革目标。
（二十）强化协同配合。州医疗保障局负责统筹推进医疗保障制度改革，建立协调机制，会同各有关责任部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，确保医疗保障改革高质量发展。
（二十一）加强宣传引导。各有关责任部门要采取多种形式，加强医疗保障改革政策宣传解读，凝聚社会共识、集中发力，营造良好氛围。要做好舆情研判，及时回应社会关切，合理引导预期。